Por Bruno de Pierro, Lilian Milena e Luis Nassif
O novo ministro da Saúde, Alexandre Padilha, não tem dúvida de que o país vive o principal momento político para a área. Hoje, o setor da saúde é 35% do que se investe em inovação tecnológica no país; o valor adicionado do PIB da saúde é maior do que o valor da agricultura. Quase 30% do PIB industrial vem do setor da saúde. Contudo, há pela frente importantes desafios, que passam pela reorganização do modelo do Sistema Único de Saúde (SUS) e pela reformulação das redes de atenção, passando por mudanças no sistema de remuneração de profissionais. Estratégia central da gestão será a intensificação do movimento de regionalização do SUS, a fim de se definir a coordenação das políticas em territórios, com abrangência superior aos municípios. Por meio dessa política, poderá ser consolidada uma relação direta de compartilhamento com os governos estaduais, formando uma rede interfederativa.
“Nós temos que organizar o SUS, e organizá-lo significa organizar as redes de atenção; a lógica instante entre a atenção básica versus média complexidade versus alta complexidade é uma lógica que não vê a realidade do usuário que passa por todos esses níveis de atenção”, explica Padilha.
Confira, a seguir, a primeira parte da entrevista concedida ao blog.
Regionalização do SUS
A estratégia de regionalização faz parte da idéia original do SUS. Por que, até agora, ela não foi implementada?
Há duas questões que foram decisivas para não se concluir o processo de regionalização do SUS. Uma é o fato de o passo inicial do SUS ter sido a descentralização. E a diretriz inicial da descentralização foi mais forte do que qualquer outro processo; isso fez com que, desde o começo, se iniciasse uma relação muito direta entre governo federal e os governos municipais, que é quem de fato assumia a saúde pública – todo o processo de ampliação do SUS passava pelas gestões municipais, para assumirem a responsabilidade pelas redes. E, no meio disso, houve muita interdição dos governos estaduais. Esse processo foi comum, desde as primeiras atividades de implantação, no início de 1990, independente de quem fossem os ministros e os governos estaduais.
Teve momentos maiores, quando se intensificou a descentralização, mas, independente das relações políticas, o conceito de que o SUS começaria a ser concluído a partir dos municípios (ou seja, a relação direta do Ministério da Saúde com os municípios) foi muito forte. O que foi bom, pois fez com que a gente ampliasse, ao longo desses anos, os serviços; fez com que a gente tivesse o maior programa de atenção primária do mundo – nenhum país no mundo tem 100 milhões de pessoas cobertas por um programa de atenção básica de saúde, como a Saúde da Família; fez com que a gente conseguisse alcançar ganhos importantes na estratégia de imunização e enfrentasse uma epidemia como a malária.
O problema é que o debate só da descentralização deixou uma lacuna, que é a questão da coordenação das políticas num território que é mais amplo do que o município, que é o território onde você pode ofertar o conjunto de atenção à saúde. A atenção integral à saúde, necessariamente, só é ofertada para uma pessoa numa rede, que começa com a atenção básica, passa pela possibilidade da oferta de especialistas na média complexidade, e pela alta complexidade. Essa rede ultrapassa o limite de um território municipal; ela necessariamente exige uma articulação que supera o território municipal e que exige uma relação direta de compartilhamento com os governos estaduais.
Indicador interativo de acesso
Lembro de experiências que ocorreram em Minas Gerais, há alguns anos, quando se começou a falar em consórcios. Mas isso não chegou a avançar?
Teve momentos maiores, quando se intensificou a descentralização, mas, independente das relações políticas, o conceito de que o SUS começaria a ser concluído a partir dos municípios (ou seja, a relação direta do Ministério da Saúde com os municípios) foi muito forte. O que foi bom, pois fez com que a gente ampliasse, ao longo desses anos, os serviços; fez com que a gente tivesse o maior programa de atenção primária do mundo – nenhum país no mundo tem 100 milhões de pessoas cobertas por um programa de atenção básica de saúde, como a Saúde da Família; fez com que a gente conseguisse alcançar ganhos importantes na estratégia de imunização e enfrentasse uma epidemia como a malária.
O problema é que o debate só da descentralização deixou uma lacuna, que é a questão da coordenação das políticas num território que é mais amplo do que o município, que é o território onde você pode ofertar o conjunto de atenção à saúde. A atenção integral à saúde, necessariamente, só é ofertada para uma pessoa numa rede, que começa com a atenção básica, passa pela possibilidade da oferta de especialistas na média complexidade, e pela alta complexidade. Essa rede ultrapassa o limite de um território municipal; ela necessariamente exige uma articulação que supera o território municipal e que exige uma relação direta de compartilhamento com os governos estaduais.
Indicador interativo de acesso
Lembro de experiências que ocorreram em Minas Gerais, há alguns anos, quando se começou a falar em consórcios. Mas isso não chegou a avançar?
A idéia de consórcios avançou muito, tanto que virou uma solução para os municípios, para facilitar o processo licitatório, ter maior poder de compra, agregar técnicos, organizar serviços comuns. Mas como a lógica foi da descentralização, e às vezes sem a relação direta de compartilhar com o governo estadual, você foi perdendo a noção do território. Por isso a idéia de retomar, a partir daquele território regional – governo federal, governo estadual e municipal – o planejamento de quais são os investimentos que devem ser feitos, quais são as estratégias, tendo como o nosso foco, nosso objetivo, o que chamamos de indicador interativo de acesso, e que esse indicador seja o mobilizador das políticas, dos serviços e quais os investimentos que devem ser feitos, discutir a questão da gestão do trabalho, da contratação dos profissionais, do valor a ser pago naquela região.
Hoje você tem um verdadeiro leilão de contratação de médico no mesmo território, no interior do país, ou em regiões metropolitanas. Tem regiões metropolitanas, que quando você expande o serviço do município à capital, você disputa o médico para quase a cidade da região metropolitana, e é disputa de salário. No interior do país é a mesma coisa; o prefeito passa a oferecer um valor maior para o médico vir – você tem uma instabilidade na fixação do médico naquele território muito grande.
Nós temos que organizar o SUS, e organizá-lo significa organizar as redes de atenção; a lógica instante entre a atenção básica versus média complexidade versus alta complexidade é uma lógica que não vê a realidade do usuário que passa por todos esses níveis de atenção.
Pacto de Gestão do SUS
Em termos de implantação efetiva dessa política, o que já temos?
Hoje temos o Pacto de Gestão do SUS, construído nos últimos seis anos. Trata-se da idéia de definir os repasses entre União, Estados e municípios, por meio de compromissos globais assumidos entre eles. Estamos buscando criar a idéia do contrato entre União, Estados e municípios, e que esse contrato estabeleça as metas, os compromissos a serem assumidos e quais as estratégias para alcançar essas metas. Nesse contrato terá a idéia do indicador de garantia de acesso, que é o quanto se oferece, no SUS, para aquela região e para as necessidades daquela população especifica. Pegamos a lógica do PAC e do Pacto de Gestão e aprimoramos, num contrato interfederativo.
Mapas Sanitários Regionais
Mas como será feito o controle das necessidades de cada região? Há algum mecanismo desenvolvido?
Para cada região, vamos ter um mapa, para ver, por exemplo, o que é ofertado no sul daquela região hoje, quais são os serviços, quais são as equipes, quais as redes, qual a lógica de acesso às redes e qual a necessidade de saúde daquela população. Os governos estaduais passam a assumir um papel importante de coordenação naquela região. Volta-se a valorizar o papel dos governos estaduais, na definição do plano para aquela região; ao mesmo tempo, os governos estaduais passam a se comprometer e dividir a gestão daquela rede com os municípios.
O que acontece em algumas situações hoje? Você tem disputa entre o equipamento estadual da região e os hospitais municipais.
Nós temos no SUS a Central de Regulação, que é você ter, num determinado território, uma estrutura que acompanhe os leitos hospitalares daquela região e organize o acesso a eles. A pessoa sofre um acidente na rua; assim que entra no SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência), ela já sabe onde tem um hospital de emergência e o leito.
Se a pessoa precisa de cirurgia, é a Central de Regulação que organiza isso. Hoje, há situações em que os leitos do hospital estadual não estão na Central de Regulação daquele território. Então, o município que atende a atenção básica, pelo SAMU, e precisa internar aquele paciente naquele hospital estadual, não tem acesso ao hospital estadual.
Distribuição de profissionais
Um obstáculo que há para a consolidação da regionalização é a distribuição de médicos no país. O que será feito para essa questão?
O debate sobre a formação de médicos e especialistas não pode ser um debate descolados das necessidades do SUS, no mundo inteiro é assim; onde se estabelecem as diretrizes de onde tem que se formar e quais são as especialidades, daquilo que é financiado pelo poder público, é feito com o sistema nacional de saúde e com o sistema nacional de educação.
Nós - e o Ministério da Educação (MEC) está conduzindo junto conosco, numa parceria muito forte - estamos retomando esse debate, para verificar onde precisamos mais de médicos. Hoje temos o Pacto da Redução da Mortalidade Materna e Infantil no norte e no nordeste do país, ou seja, onde há taxas maiores de mortalidade materna. Durante os oito anos, nós expandimos muito os serviços lá, com UTI neonatal. Mas qual foi o principal fator limitante? A não-oferta de pediatras, neonatologistas e obstetras nas regiões norte e nordeste.
Você precisa formar mais e deslocar, junto com políticas de fixação de profissionais daquelas regiões. E o que é decisivo para a fixação de um profissional, depois da formação dele, é onde ele faz a residência. Onde ele faz sua especialidade é onde é a tendência dele se fixar.
Nós vamos desenvolver uma política que valorize a qualidade, num plano estratégico, para 10 a 15 anos, para que se desconcentre a formação de médicos no país. Um dos grandes fatores limitantes hoje, para a melhoria da nossa qualidade de saúde, é a oferta de profissionais de nível superior onde não há. E não se trata só do interior do país, mas também das regiões periféricas e metropolitanas.
"Precisamos integrar cada vez mais a política de financiamento com o setor da saúde"
De acordo com o ministro Alexandre Padilha, não se pode impedir um paciante de ter acesso a um medicamento ou a um procedimento, mesmo que ele tenha plano de saúde, mas, com o cruzamento de dados fornecidos pelo Cartão SUS e pelos planos de saúde, será mais rápido identificar este tipo de paciente e, assim, realizar o ressarcimento ao SUS devidamente.
Na última parte da entrevista que concedeu ao Brasilianas.org, Padilha explica que, por meio da consolidação do Cartão SUS - que já funciona em 1200 municípios -, será possivel também melhorar a qualidade dos indicadores de saúde, em que cada paciente terá registrado seu histórico, desde a atenção báscia, até os procedimentos de alta complexidade.
O ministro também falou sobre o problema da judicialização da medicina e as medidas já adotadas pelo ministério para aprimorar o poder de compra do governo federal. Também esclareceu pontos referentes ao modelo de remuneração baseado em número de procedimentos e quais suas propostas para transformá-lo. Confira.
A saúde suplementar e o ressarcimento ao SUS
Como o senhor avalia o papel da saúde suplementar e da iniciativa privada?
Podem-se ter ações cada vez mais complementares, entre o SUS e o sistema de saúde suplementar. Você tem pontos onde se tem oferta de serviço da saúde suplementar e demanda grande do SUS, onde você poderia ter saúde suplementar. Ou seja, você tem várias situações onde o sistema público começa a contratar serviço de diagnóstico, de assistência especial ambulatorial. Você tem oferta de serviços suplementares em algumas situações.
Então um ponto é esse: identificar os pontos de complementaridade. E o outro é fazer um debate sobre o ressarcimento ao SUS pelos planos de saúde. Inclusive, estamos conversando com as operadoras sobre o uso, por parte de pessoas que tem plano de saúde, de serviços do SUS. O que se tem hoje em algumas situações é que a pessoa tem acesso ao plano de saúde, mas urgência e emergência são feitas pelo SUS. Ou os procedimentos de alto custo, que alguns planos não cobrem como tratamento de câncer, exames de alta complexidade e transplantes, são recorridos ao SUS.
Temos um problema legal e outro de informação. O problema legal é que a lei que estabeleceu o ressarcimento abre a possibilidade para que a operadora de saúde queira avaliar caso a caso a solicitação de ressarcimento. Então, ela reavalia o prontuário, para ver o que foi feito, e isso abre um processo de retardamento. A ANS (Agência Nacional de Saúde) melhorou muito, do ano passado para cá, por isso achamos que vai aumentar o ressarcimento, porque ela estabeleceu um sistema eletrônico.
O outro problema é da qualidade de informação do SUS. É você ter o registro de quando uma pessoa faz esse tipo de procedimento, tendo, de um lado, o cadastro do Cartão SUS e um cadastro do plano de saúde, para você poder cruzar as informações.
Isso nós já sentamos com a ANS. Nesse processo de implantação do cartão, uma das questões prioritárias para nós vai ser o cruzamento desses dois cadastros, para que você possa ter, o mais rápido possível, acesso às pessoas que usaram o SUS e que tem cadastro em um plano de saúde. Você não pode impedir uma pessoa de pedir um medicamento pelo SUS e ter acesso a esse medicamento, mesmo que ela tenha plano de saúde. O que se deve fazer é exigir que o plano faça o ressarcimento ao SUS.
A qualidade dos indicadores e o Cartão SUS
Por tem sido tão difícil fazer a implantação do Cartão SUS? O que falta para que ele consiga integrar os dados dos usuários?
Precisamos melhorar muito a qualidade dos indicadores de acompanhamento. Algumas gestões municipais já conseguem, como em Belo Horizonte, São Paulo, Campinas e Diadema. Do ponto de vista nacional, uma coisa decisiva é concluir o processo de implantação do Cartão Nacional de Saúde, conhecido como Cartão SUS. Há vários problemas que o impediram de ser realizado. Tem o problema tecnológico, que o impediu durante vários anos. Outro fator é que os municípios desenvolveram sistemas municipais de informação, construíram sistemas próprios.
Tenho a informação de que são quase 1200 municípios que usam já o número do Cartão SUS, para sua gestão do SUS, para controlar internação, ou para saber se aquele paciente passou pela atenção básica e quantas visitas foram feitas e se isso reduziu o número de internação para ele ou não.
Qual o grande desafio da saúde suplementar em relação à gestão de informações? Um paciente que, por exemplo, ficou internado no hospital do SUS – urgência e emergência e que foi para a UTI, onde ficou durante 20 dias, fazendo exames. Ele sai da UTI e, depois de 15 dias, vai para o consultório médico da saúde suplementar, o médico que o recebe não sabe tudo o que o seu paciente fez na UTI do SUS – e aí se repetem todos os exames. Então no SUS deve-se ter um espaço aberto para a gestão das informações, e o mesmo para a área privada.
Meu projeto é que se universalize o cartão ao longo do governo da presidenta Dilma. Ainda estamos na fase de diagnóstico, que vai até 15 de maio deste ano, para começar a implantação. No plano federal, vamos ter o histórico do paciente, não o resultado do exame. No prontuário eletrônico, do município, tem acesso a informações sobre exames e procedimentos. Tem níveis de acesso.
Judicialização da medicina
Um problema apontado por profissionais e gestores da saúde é o avanço da judicialização da medicina. Este problema seria decorrencia, apenas, da carência de protocolos técnicos? Como o senhor avalia isso?
Tivemos uma situação crescente, que é das pessoas entrando na Justiça, para ter alcance a medicamentos que o SUS não oferece, ou não oferece com regularidade. Você tem aí duas dimensões. Aquilo que são medicamentos recomendados, que possuem protocolos técnicos que o estabelecem, acredito que o que precisa é o SUS cada vez mais se aprimorar para fornecer essa medicação.
Hoje você tem 22 medicamentos, que são chamados de medicamentos excepcionais, que, juntos, dão 84% do que é gasto em medicamento excepcional pelo SUS. O ministério concentrou a compra desses 22 medicamentos, para se ter o maior poder de compra, para se poder brigar para reduzir o preço. Foi o que fizemos já em janeiro. Conseguimos sentar com a indústria farmacêutica e reduzir em 50% o preço de dois medicamentos quimioterápicos. Conseguimos, assim, uma redução de R$ 500 milhões.
O SUS precisa se aprimorar para usar cada vez mais o nosso poder de compra e, assim, reduzir o preço desses medicamentos excepcionais. Agora, o que precisamos combater é a exigência judicial de medicamentos ou procedimentos que não possuem amparo técnico, nem protocolo que os estabelece. As iniciativas para enfrentar isso estão na criação de câmaras técnicas, com o judiciário e o Ministério Público, para estabelecer a propriedade ou não daquele medicamento ou tratamento.
Recentemente foi criada uma lei, que está no período ainda de recurso na Câmara, para que depois venha para sanção, que tenta estabelecer comitês técnicos, que estabeleçam o que é medicamento.
Financiamento de contratação dos serviços
O senhor falou do problema da não-oferta de pediatras. Sobre essa questão, além da falta de profissionais, não entra aí o problema da remuneração por procedimentos? Um oftalmologiasta, por exemplo, ganha mais que um pediatra pelo fato de realizar mais procedimentos.
Nós temos que, cada vez mais, passar para um modelo de financiamento de contratação dos serviços que não é pagar por procedimento separado, mas sim pagar pelo conjunto do pacote, que é o diagnóstico, o tratamento e o acompanhamento. A saúde suplementar está fazendo isso; ela começa, cada vez mais, a fornecer pacotes para aquele paciente. Então, um paciente que é hipertenso tem X pacotes de diagnóstico, acompanhamento e tratamento ao longo do ano. Ele não tem acesso ao número sem limites de procedimentos que vai multiplicando os custos, e às vezes multiplica procedimentos sem melhorar a vida daquela pessoa.
O Ministério da Saúde começa a estimular que os Estados e municípios que contratam os serviços passem a contratá-los por meio de pacotes. No modelo de financiamento que o ministério está construindo para a parte de urgência e emergência, ao invés de eu contratar só pagando diária e procedimento de um leito clínico, dentro da enfermaria, para liberar a urgência-emergência, eu passo, por exemplo, a contratar o conjunto do pacote de diagnóstico e tratamento, ou eu remunero a equipe, ao invés de remunerar o procedimento. Assim, eu valorizo o profissional, independente dele fazer procedimento ou não.
Parceria com o BNDES e compras governamentais
O que será feito com relação à inovação tecnológica? Como se dará a relação com as agências de fomento do MCT?
Nós demos saltos importantes, em relação às parcerias público-privadas. O BNDES estabeleceu linhas de crédito específicas para a indústria. Nós tivemos incorporação tecnológica; recentemente passamos a produzir, no laboratório estatal de Minas Gerais, numa parceria nossa com o BNDES, um antiviral. É um conjunto de iniciativas que surtiram efeito.
Mas temos, evidentemente, vários desafios. A balança comercial da saúde é o principal fator de balança comercial negativa do país. A balança comercial da saúde foi R$ 10 bilhões negativos no ano passado. Quase R$ 6 bilhões de medicamentos, e R$ 4 bilhões de equipamentos. Precisamos dar um salto importantíssimo. Primeiro, precisamos integrar cada vez mais a política de financiamento e a PDP (Política de Desenvolvimento Produtivo) com o setor da saúde. O BNDES tem demonstrado essa preocupação, assim como o Ministério da Ciência e Tecnologia.
Precisamos avançar também na parte regulatória, para dar preferência ao equipamento nacional. A ANVISA tomou uma iniciativa importante no ano passado, que é exigir, do equipamento importado, a inspeção da fábrica lá fora, que é coisa que todo país do mundo faz, e o Brasil não tinha isso.
Nas compras governamentais, na mudança da lei de licitação, você estabeleceu que as compras governamentais você pode direcionar para produtos de inovação tecnológica e produtos nacionais até um valor de 25% maior. Nós estamos fazendo uma regulamentação própria da saúde para isso, exatamente para estimular a compra de equipamentos e insumos nacionais. A minha meta é até o final desse semestre esta regulamentação estar pronta.
Tem uma política especifica que estamos construindo junto com o BNDES, o MCT e o Ministério da Indústria e Comércio, que é para os produtos para os quais vamos ter vencimento de patente. Até 2012, vamos ter uma quebra de cerca de 20 patentes, que abre possibilidade para a produção nacional de genéricos. Temos a estratégia de nacionalização da produção, até em parceria com empresas internacionais.
Hoje você tem um verdadeiro leilão de contratação de médico no mesmo território, no interior do país, ou em regiões metropolitanas. Tem regiões metropolitanas, que quando você expande o serviço do município à capital, você disputa o médico para quase a cidade da região metropolitana, e é disputa de salário. No interior do país é a mesma coisa; o prefeito passa a oferecer um valor maior para o médico vir – você tem uma instabilidade na fixação do médico naquele território muito grande.
Nós temos que organizar o SUS, e organizá-lo significa organizar as redes de atenção; a lógica instante entre a atenção básica versus média complexidade versus alta complexidade é uma lógica que não vê a realidade do usuário que passa por todos esses níveis de atenção.
Pacto de Gestão do SUS
Em termos de implantação efetiva dessa política, o que já temos?
Hoje temos o Pacto de Gestão do SUS, construído nos últimos seis anos. Trata-se da idéia de definir os repasses entre União, Estados e municípios, por meio de compromissos globais assumidos entre eles. Estamos buscando criar a idéia do contrato entre União, Estados e municípios, e que esse contrato estabeleça as metas, os compromissos a serem assumidos e quais as estratégias para alcançar essas metas. Nesse contrato terá a idéia do indicador de garantia de acesso, que é o quanto se oferece, no SUS, para aquela região e para as necessidades daquela população especifica. Pegamos a lógica do PAC e do Pacto de Gestão e aprimoramos, num contrato interfederativo.
Mapas Sanitários Regionais
Mas como será feito o controle das necessidades de cada região? Há algum mecanismo desenvolvido?
Para cada região, vamos ter um mapa, para ver, por exemplo, o que é ofertado no sul daquela região hoje, quais são os serviços, quais são as equipes, quais as redes, qual a lógica de acesso às redes e qual a necessidade de saúde daquela população. Os governos estaduais passam a assumir um papel importante de coordenação naquela região. Volta-se a valorizar o papel dos governos estaduais, na definição do plano para aquela região; ao mesmo tempo, os governos estaduais passam a se comprometer e dividir a gestão daquela rede com os municípios.
O que acontece em algumas situações hoje? Você tem disputa entre o equipamento estadual da região e os hospitais municipais.
Nós temos no SUS a Central de Regulação, que é você ter, num determinado território, uma estrutura que acompanhe os leitos hospitalares daquela região e organize o acesso a eles. A pessoa sofre um acidente na rua; assim que entra no SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência), ela já sabe onde tem um hospital de emergência e o leito.
Se a pessoa precisa de cirurgia, é a Central de Regulação que organiza isso. Hoje, há situações em que os leitos do hospital estadual não estão na Central de Regulação daquele território. Então, o município que atende a atenção básica, pelo SAMU, e precisa internar aquele paciente naquele hospital estadual, não tem acesso ao hospital estadual.
Distribuição de profissionais
Um obstáculo que há para a consolidação da regionalização é a distribuição de médicos no país. O que será feito para essa questão?
O debate sobre a formação de médicos e especialistas não pode ser um debate descolados das necessidades do SUS, no mundo inteiro é assim; onde se estabelecem as diretrizes de onde tem que se formar e quais são as especialidades, daquilo que é financiado pelo poder público, é feito com o sistema nacional de saúde e com o sistema nacional de educação.
Nós - e o Ministério da Educação (MEC) está conduzindo junto conosco, numa parceria muito forte - estamos retomando esse debate, para verificar onde precisamos mais de médicos. Hoje temos o Pacto da Redução da Mortalidade Materna e Infantil no norte e no nordeste do país, ou seja, onde há taxas maiores de mortalidade materna. Durante os oito anos, nós expandimos muito os serviços lá, com UTI neonatal. Mas qual foi o principal fator limitante? A não-oferta de pediatras, neonatologistas e obstetras nas regiões norte e nordeste.
Você precisa formar mais e deslocar, junto com políticas de fixação de profissionais daquelas regiões. E o que é decisivo para a fixação de um profissional, depois da formação dele, é onde ele faz a residência. Onde ele faz sua especialidade é onde é a tendência dele se fixar.
Nós vamos desenvolver uma política que valorize a qualidade, num plano estratégico, para 10 a 15 anos, para que se desconcentre a formação de médicos no país. Um dos grandes fatores limitantes hoje, para a melhoria da nossa qualidade de saúde, é a oferta de profissionais de nível superior onde não há. E não se trata só do interior do país, mas também das regiões periféricas e metropolitanas.
"Precisamos integrar cada vez mais a política de financiamento com o setor da saúde"
De acordo com o ministro Alexandre Padilha, não se pode impedir um paciante de ter acesso a um medicamento ou a um procedimento, mesmo que ele tenha plano de saúde, mas, com o cruzamento de dados fornecidos pelo Cartão SUS e pelos planos de saúde, será mais rápido identificar este tipo de paciente e, assim, realizar o ressarcimento ao SUS devidamente.
Na última parte da entrevista que concedeu ao Brasilianas.org, Padilha explica que, por meio da consolidação do Cartão SUS - que já funciona em 1200 municípios -, será possivel também melhorar a qualidade dos indicadores de saúde, em que cada paciente terá registrado seu histórico, desde a atenção báscia, até os procedimentos de alta complexidade.
O ministro também falou sobre o problema da judicialização da medicina e as medidas já adotadas pelo ministério para aprimorar o poder de compra do governo federal. Também esclareceu pontos referentes ao modelo de remuneração baseado em número de procedimentos e quais suas propostas para transformá-lo. Confira.
A saúde suplementar e o ressarcimento ao SUS
Como o senhor avalia o papel da saúde suplementar e da iniciativa privada?
Podem-se ter ações cada vez mais complementares, entre o SUS e o sistema de saúde suplementar. Você tem pontos onde se tem oferta de serviço da saúde suplementar e demanda grande do SUS, onde você poderia ter saúde suplementar. Ou seja, você tem várias situações onde o sistema público começa a contratar serviço de diagnóstico, de assistência especial ambulatorial. Você tem oferta de serviços suplementares em algumas situações.
Então um ponto é esse: identificar os pontos de complementaridade. E o outro é fazer um debate sobre o ressarcimento ao SUS pelos planos de saúde. Inclusive, estamos conversando com as operadoras sobre o uso, por parte de pessoas que tem plano de saúde, de serviços do SUS. O que se tem hoje em algumas situações é que a pessoa tem acesso ao plano de saúde, mas urgência e emergência são feitas pelo SUS. Ou os procedimentos de alto custo, que alguns planos não cobrem como tratamento de câncer, exames de alta complexidade e transplantes, são recorridos ao SUS.
Temos um problema legal e outro de informação. O problema legal é que a lei que estabeleceu o ressarcimento abre a possibilidade para que a operadora de saúde queira avaliar caso a caso a solicitação de ressarcimento. Então, ela reavalia o prontuário, para ver o que foi feito, e isso abre um processo de retardamento. A ANS (Agência Nacional de Saúde) melhorou muito, do ano passado para cá, por isso achamos que vai aumentar o ressarcimento, porque ela estabeleceu um sistema eletrônico.
O outro problema é da qualidade de informação do SUS. É você ter o registro de quando uma pessoa faz esse tipo de procedimento, tendo, de um lado, o cadastro do Cartão SUS e um cadastro do plano de saúde, para você poder cruzar as informações.
Isso nós já sentamos com a ANS. Nesse processo de implantação do cartão, uma das questões prioritárias para nós vai ser o cruzamento desses dois cadastros, para que você possa ter, o mais rápido possível, acesso às pessoas que usaram o SUS e que tem cadastro em um plano de saúde. Você não pode impedir uma pessoa de pedir um medicamento pelo SUS e ter acesso a esse medicamento, mesmo que ela tenha plano de saúde. O que se deve fazer é exigir que o plano faça o ressarcimento ao SUS.
A qualidade dos indicadores e o Cartão SUS
Por tem sido tão difícil fazer a implantação do Cartão SUS? O que falta para que ele consiga integrar os dados dos usuários?
Precisamos melhorar muito a qualidade dos indicadores de acompanhamento. Algumas gestões municipais já conseguem, como em Belo Horizonte, São Paulo, Campinas e Diadema. Do ponto de vista nacional, uma coisa decisiva é concluir o processo de implantação do Cartão Nacional de Saúde, conhecido como Cartão SUS. Há vários problemas que o impediram de ser realizado. Tem o problema tecnológico, que o impediu durante vários anos. Outro fator é que os municípios desenvolveram sistemas municipais de informação, construíram sistemas próprios.
Tenho a informação de que são quase 1200 municípios que usam já o número do Cartão SUS, para sua gestão do SUS, para controlar internação, ou para saber se aquele paciente passou pela atenção básica e quantas visitas foram feitas e se isso reduziu o número de internação para ele ou não.
Qual o grande desafio da saúde suplementar em relação à gestão de informações? Um paciente que, por exemplo, ficou internado no hospital do SUS – urgência e emergência e que foi para a UTI, onde ficou durante 20 dias, fazendo exames. Ele sai da UTI e, depois de 15 dias, vai para o consultório médico da saúde suplementar, o médico que o recebe não sabe tudo o que o seu paciente fez na UTI do SUS – e aí se repetem todos os exames. Então no SUS deve-se ter um espaço aberto para a gestão das informações, e o mesmo para a área privada.
Meu projeto é que se universalize o cartão ao longo do governo da presidenta Dilma. Ainda estamos na fase de diagnóstico, que vai até 15 de maio deste ano, para começar a implantação. No plano federal, vamos ter o histórico do paciente, não o resultado do exame. No prontuário eletrônico, do município, tem acesso a informações sobre exames e procedimentos. Tem níveis de acesso.
Judicialização da medicina
Um problema apontado por profissionais e gestores da saúde é o avanço da judicialização da medicina. Este problema seria decorrencia, apenas, da carência de protocolos técnicos? Como o senhor avalia isso?
Tivemos uma situação crescente, que é das pessoas entrando na Justiça, para ter alcance a medicamentos que o SUS não oferece, ou não oferece com regularidade. Você tem aí duas dimensões. Aquilo que são medicamentos recomendados, que possuem protocolos técnicos que o estabelecem, acredito que o que precisa é o SUS cada vez mais se aprimorar para fornecer essa medicação.
Hoje você tem 22 medicamentos, que são chamados de medicamentos excepcionais, que, juntos, dão 84% do que é gasto em medicamento excepcional pelo SUS. O ministério concentrou a compra desses 22 medicamentos, para se ter o maior poder de compra, para se poder brigar para reduzir o preço. Foi o que fizemos já em janeiro. Conseguimos sentar com a indústria farmacêutica e reduzir em 50% o preço de dois medicamentos quimioterápicos. Conseguimos, assim, uma redução de R$ 500 milhões.
O SUS precisa se aprimorar para usar cada vez mais o nosso poder de compra e, assim, reduzir o preço desses medicamentos excepcionais. Agora, o que precisamos combater é a exigência judicial de medicamentos ou procedimentos que não possuem amparo técnico, nem protocolo que os estabelece. As iniciativas para enfrentar isso estão na criação de câmaras técnicas, com o judiciário e o Ministério Público, para estabelecer a propriedade ou não daquele medicamento ou tratamento.
Recentemente foi criada uma lei, que está no período ainda de recurso na Câmara, para que depois venha para sanção, que tenta estabelecer comitês técnicos, que estabeleçam o que é medicamento.
Financiamento de contratação dos serviços
O senhor falou do problema da não-oferta de pediatras. Sobre essa questão, além da falta de profissionais, não entra aí o problema da remuneração por procedimentos? Um oftalmologiasta, por exemplo, ganha mais que um pediatra pelo fato de realizar mais procedimentos.
Nós temos que, cada vez mais, passar para um modelo de financiamento de contratação dos serviços que não é pagar por procedimento separado, mas sim pagar pelo conjunto do pacote, que é o diagnóstico, o tratamento e o acompanhamento. A saúde suplementar está fazendo isso; ela começa, cada vez mais, a fornecer pacotes para aquele paciente. Então, um paciente que é hipertenso tem X pacotes de diagnóstico, acompanhamento e tratamento ao longo do ano. Ele não tem acesso ao número sem limites de procedimentos que vai multiplicando os custos, e às vezes multiplica procedimentos sem melhorar a vida daquela pessoa.
O Ministério da Saúde começa a estimular que os Estados e municípios que contratam os serviços passem a contratá-los por meio de pacotes. No modelo de financiamento que o ministério está construindo para a parte de urgência e emergência, ao invés de eu contratar só pagando diária e procedimento de um leito clínico, dentro da enfermaria, para liberar a urgência-emergência, eu passo, por exemplo, a contratar o conjunto do pacote de diagnóstico e tratamento, ou eu remunero a equipe, ao invés de remunerar o procedimento. Assim, eu valorizo o profissional, independente dele fazer procedimento ou não.
Parceria com o BNDES e compras governamentais
O que será feito com relação à inovação tecnológica? Como se dará a relação com as agências de fomento do MCT?
Nós demos saltos importantes, em relação às parcerias público-privadas. O BNDES estabeleceu linhas de crédito específicas para a indústria. Nós tivemos incorporação tecnológica; recentemente passamos a produzir, no laboratório estatal de Minas Gerais, numa parceria nossa com o BNDES, um antiviral. É um conjunto de iniciativas que surtiram efeito.
Mas temos, evidentemente, vários desafios. A balança comercial da saúde é o principal fator de balança comercial negativa do país. A balança comercial da saúde foi R$ 10 bilhões negativos no ano passado. Quase R$ 6 bilhões de medicamentos, e R$ 4 bilhões de equipamentos. Precisamos dar um salto importantíssimo. Primeiro, precisamos integrar cada vez mais a política de financiamento e a PDP (Política de Desenvolvimento Produtivo) com o setor da saúde. O BNDES tem demonstrado essa preocupação, assim como o Ministério da Ciência e Tecnologia.
Precisamos avançar também na parte regulatória, para dar preferência ao equipamento nacional. A ANVISA tomou uma iniciativa importante no ano passado, que é exigir, do equipamento importado, a inspeção da fábrica lá fora, que é coisa que todo país do mundo faz, e o Brasil não tinha isso.
Nas compras governamentais, na mudança da lei de licitação, você estabeleceu que as compras governamentais você pode direcionar para produtos de inovação tecnológica e produtos nacionais até um valor de 25% maior. Nós estamos fazendo uma regulamentação própria da saúde para isso, exatamente para estimular a compra de equipamentos e insumos nacionais. A minha meta é até o final desse semestre esta regulamentação estar pronta.
Tem uma política especifica que estamos construindo junto com o BNDES, o MCT e o Ministério da Indústria e Comércio, que é para os produtos para os quais vamos ter vencimento de patente. Até 2012, vamos ter uma quebra de cerca de 20 patentes, que abre possibilidade para a produção nacional de genéricos. Temos a estratégia de nacionalização da produção, até em parceria com empresas internacionais.
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